Bulletin d'adhésion

Veuillez copier-coller, imprimer et renseigner le bulletin d'adhésion ci-dessous, et nous le  remettre en main propre lors d'un rdv "café bilingue" accompagnés de votre règlement.

BULLETIN D’ADHÉSION
NOM + PRÉNOM + DATE DE
NAISSANCE
Vous :……………………………………………………………………………………………………
Votre conjoint :………………………………………………………………………………….
Vos enfants (si vous en avez) :
Enfant 1 : ………………………………………………….………………………………….......
Enfant 2 : ………………………………………………….………………………………..…….
Enfant 3 : ………………………………………………….……………………………………....
Enfant 4 : ………………………………………………….……………………………………....
Nationalité(s):……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..…………..………………………….
Langues parlées :……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..…………………………………….
Profession ou formation :
Vous :………………………………………………………………………………………………..…
Votre conjoint :…………………………………………………………………………………
TÉLÉPHONE (fixe) : …………………………………………………………..……………
TÉLÉPHONE (portable) : ……………………………………………..…………………
E-MAIL :……………………………………………………………………………………………..
ADRESSE :……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..…………………………………….
………………………………………………………………………..…………………………………….
CODE POSTAL :…………………………………………………………………………………
VILLE :…………………………………………………………………………………………………
DATE INSCRIPTION :………………………………………………………………….…
nouvelle adhésion: oui / non

renouvellement: oui / non

ADHÉSION* : cotisation annuelle de 20 € pour une adhésion familiale  ou 15€ pour une adhésion individuelle.
* Chèque à l’ordre de l’association « Café Bilingue »
Acceptez-vous que l’association prenne des photos ou séquences vidéos (de vous même ou de vos enfants). A usage non commercial, celles-ci seront mises sur son site internet ou transmises à nos relais de diffusion (relations presse) afin de promouvoir le « Café Bilingue Nantes » : oui / non
Signature :